인자인케어센터 입소신청서

No.

입소자	성명			등급	급	성별				나이
	주소
	급여내용	□ 일반(건강보험) □ 국민기초생활수급 □ 의료급여(차상위) □ 일반등외자
	현거주 상황	□ 가정보호 □ 병원입원(병원명: ) □ 타시설입소 (시설명: )
	현재 건강 상태	주 질 환	□ 뇌졸중 □ 뇌경색 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 관절염 □ 심부전증 □ 폐렴 □ 욕창 □ 치매 □ 파킨슨 □ 시각, 청각장애 □ 기타
		식 사	□자립 □부분도움 □완전도움				□일반식 □유동식(죽) □미음 □경관식
		배 변	□자립 □부분도움 □완전도움				□기저귀 □소변줄 □간이변기 □요(변)실금
		활동상태	□거동가능 □와상 □휠체어 □지팡이 □워커
		문제행동	□심한공격성 □배회 □수면장애 □기타( )
	의료처치		□위관영양 □욕창간호 □피부질환 □도뇨관리 □기관지절개 □복막투석 □산소요법 □장루(인공항문)간호
	※ 허위사실을 기재하실 경우 입소가 취소되오니 정확하게 기록하여 주십시오.
보호자	성명						관계
	주소
	연락처 1						연락처 2
특이사항	ex) 물을 수시로 드세요, 침대에서 수시로 내려오려 하세요... 등
희망 입소일		년 월 일
희망 침실		□ 4인실 □ 일반2인실(A타입,B타입) □ 5층(2인실,4인실) □ 1인실
상기와 같이 인자인케어센터 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 날인)